软实力破局县级医院改革 医疗水平提升迫在眉睫
来源：医药经济报
公立医院改革龙头地位的确立，对县级医院意味着什么？未来，就诊人群和用药结构又将面临怎样的变化？带着这些问题，本报记者特地采访了几位来自全国不同地区县级医院的管理者，请他们谈谈今后县级医院的发展路径。
嘉宾：邱正柳（湖南省浏阳市中医院院长）
吕银祥（浙江省新昌县人民医院院长）
于献华（宁夏回族自治区固原市泾源县人民医院院长）
丁 辉（四川省江油市人民医院副院长）
吴彩新（广东省廉江市人民医院副院长）
政策落地后的喜忧
医药经济报：随着县级医院改革的深入开展，您认为就诊人群和用药结构将会发生怎样的变化？
邱正柳：浏阳市近年来医疗事业发展很快，中西医医院的差距在缩小。尤其是新农合推行以后（目前覆盖率已达96%），一些来自乡镇的病患希望选择诊治条件更好的县医院，以致县级医院的就诊人群发生明显变化，主要体现在住院方面。像我们医院有700张病床，去年的使用率只有70%，现已超过110%。住院量增加以后，常见病的用药量明显增加。
由于县级医院已满负荷运转，卫生行政部门目前正在考虑把单一病种合理引导到乡镇医院，而基本药物制度于今年六七月份也将在本市实施，一系列改革之后，预计用药结构将有所变化。
吕银祥：新昌县是全国经济百强县，近年在城镇医保、新农合制度方面的付费水平明显提高，拉动常见病、多发病的就医需求，对基本药物的需求量非常大，住院床位也已人满为患。
不过，由于整个浙江在医院药品占比方面控制得很严（低于42%），用药量虽然加大，药品占比却没有上升。随着新技术的引进、高精尖项目的开展，预计药品占比还会下降。但是越往基层，群众对用药的需求却越大，需要财政补偿到位才能解决这个问题。县级医院地位的强化，必须有经济支持作保障。
于献华：城镇职工和居民医保、新农合等各项制度基本建立完善,县级医院功能得到进一步完善，农村就诊人数大幅度上升，由此使农村常见病、多发病、危急重症和部分疑难杂症的诊治90%以上能在县域得到解决，降低县外转诊率。基本药物制度的改革一定程度上降低了药价，基药目录进一步完善，但用药结构不会发生改变。
丁辉：近年来政府已日渐重视以县级医院为龙头的基层医疗机构的发展，但仍期盼能增加实际投入。
就诊人群结构方面，农民的比例有大幅提高。江油市市约有90万人，近30万城市人口，其余的60余万都是农民。新农合推开之前，就医的多为城镇居民和职工医保的患者，实施新农合后农民患者增加了不少，主要是部分贫困农民在新农合的保障下能够接受治疗——不管是在县级或是乡镇都有类似变化。
医药经济报：请谈谈目前在县级医院，城镇职工、居民医保以及新农合发挥着怎样的作用？随着基本药物制度的推进，县级医院又将如何适应？目前所面临的最大挑战是什么？
邱正柳：随着医保制度的广覆盖、城乡医保制度差距逐步缩小，县级医院住院将面临更大压力，必须加大硬件建设的投入，但是有限的财政拨款令医院不堪重负。为解决此难题，政府正在引导成立市乡医院集团，像我们医院便已与下面的5家乡镇医院联合，在这5家医院挂上我们医院分院的牌子，派出的医务人员由我们医院发放工资。希望通过集团化运作，化解压力，共同发展。
吕银祥：原来的医保结算是按项目付费，政策比较宽松。不过，正在推行的按病种付费结算方式，使得医院的整体收入减少。面临新挑战的县医院必须在服务流程、管理流程等方面加以改进。此外，财政对县医院补偿的到位也很重要。
于献华：县医院就诊人群主要是当地城镇职工、城镇居民和新农合人群，占就医人群的90%以上。医疗环境的改善使得普通病、常见病患者乐意到县级医院就诊，提高了人群健康水平，推动了当地医疗卫生事业的发展。
基层医院的医疗收费本来就低，我们有的甚至连挂号费也不收。如果我们基层全部使用基本药物并实行零差率销售，这块占医院收入40%的收入基本就没有了，那医院的生存就只能在很大程度上依靠政府财政补偿。
丁辉：对西部地区而言，主要还是新农合政策影响比较大。我们医院地处县级市，刚成为三乙医院。我市新农合参合率达98%，相应地，我们的门诊病人增加了30%~40%，去年的门诊量将近50万人次。
对于基本药物，有关规定是政府举办的基层医疗卫生机构，即乡镇卫生院以下的全部配备和使用国家基本药物。对县级以上的医院只要求配备30%的基本药物，因此影响并不大，反而有部分患者因在基层无法满足其用药要求，转到县级医院就医。
吴彩新：我院所在的广东湛江地区已完成城镇居民医保和新农合并轨，实现了全市范围内城镇居民与农村居民缴费标准相同、享受同等待遇的局面，对医院最直接的影响是带来更多的就诊人数。希望有关部门在推广基本药物制度的同时，也落实相应的补偿措施，保护医护人员共同推动的积极性。
提升迫在眉睫
医药经济报：医疗水平是医疗机构的根基，请问您所在的医院如何通过大医院帮扶或其他机会提升医疗水平？
邱正柳：县医院医疗水平的提高有帮扶和被帮扶两个手段。帮扶是指我们派出医务人员对基层乡镇医院进行指导，在提高乡镇医院业务水平的同时，我们的医务人员也得到更多锻炼。
而县医院自身的发展，则有赖于上级医院的帮扶。由于我们医院离长沙较近，从2006年开始，湖南省人民医院在我院正式挂牌、定点指导，湘雅医院附属一院、二院也与我院结成医疗帮扶联盟，通过系列帮扶，我院在临床路径的实施、合理规范用药等方面得以提升。
吕银祥：为了让上级医院的帮扶更加有效，我们从2010年开始，每个学科都要求与省内外的著名专家定向结对，主动与专家签下3年合作协议，在合作期内，专家帮我们带好的不是个人，而是一个科室或团队，经考核业务水平切实提升的，我们对帮扶专家也进行奖励。而在医院内部，我们同时实行定向结对，以上带下，双方捆绑考核。
近两年，经过内外结对，我们医院发展很快，学术水平明显提高。
于献华：应深化城市三级医院对口支援县级医院工作，继续实施“万名医师支援农村卫生工程”，采取合作、托管、选派管理人员、团队支援、双向转诊等方式，特别是通过托管，基层医院得到上级医院的业务指导和技术支持，上级医院借助基层医院发挥优质医疗资源作用，提升县级医院的医疗技术和管理能力。使对口支援医院成为县级医院的培训中心、会诊中心、临检中心和技术后援基地。并健全继续教育制度，选骨干医师或其他卫生专业技术人才到对口的三级医院进修学习，通过多种形式提高业务能力和综合素质。从而提升县级医院的医疗水平。
