中国医保目录遴选取澳洲经 较完备医疗照顾计划
来源：医药经济报
基本医疗保障制度的改革是我国新医改的核心内容，医疗保险目录的遴选和评估又是决定医疗保障制度实施科学性与合理性的关键，我国医保目录遴选有必要取国际先进经验之精华，提出适合本国医疗保障制度的遴选方案。
近一段时间，笔者一直在关注澳大利亚的医疗保险制度，特别是医疗保险目录的遴选过程。
澳大利亚有着非常完备的医疗照顾计划，全民都享受医疗保障，但政府每年在医疗卫生方面的支出并不高：2007~2008年，政府医疗费用总支出只占GDP的9.2%。
较完备的医疗照顾计划
澳大利亚的医疗保障由政府和私人共同提供，现有的医疗保障体系被称之为"Medicare"，构建于1984年，它同时纳入了私人的医疗保障体系。同时Medicare中有一个单独的"药品补贴计划"（Pharmaceutical Benefits Scheme，PBS），是专门针对临床使用量大的处方药品的补贴制度。
澳大利亚的医疗保险覆盖面很广，几乎所有公立医院的绝大部分花费都由联邦政府付费，75%的住院花费、100%的全科医生（General Practitioner，GP）就诊费用和85%的专科服务（specialist services）费用都由政府负担。但有个前提，就是该服务项目必须覆盖在医疗偿付清单（Medicare Benefits Schedule，MBS）中，且承担费用的比例和数量在MBS中都有明确的规定。清单未覆盖的项目和费用，患者则可以选择购买私人的医疗保险偿付。
澳大利亚部分私人保险公司是营利性的，也有很多是非营利性的。譬如，澳大利亚最大的私人医保公司Medibank Private就是政府办的非营利性医保公司，所有权在政府，但运作与其他注册的私人医保公司相同。
另外，低收入人群可申请持有医疗服务卡，持卡人可以享受PBS报销目录中低价格的药品的免费使用。
2009年10月，联邦政府宣布将在两年内提供930万美元，重新修订MBS管理框架并执行新的MBS遴选标准，包括发布新的目录、新的项目定价和文献回顾机制，以保证MBS目录中医疗项目的有效性和安全性，并促进对患者健康产出和经济价值估计的科学性。
新MBS目录修订过程
接下来，笔者着重对上述计划的主要内容和实施步骤做介绍，以期对我国医疗保险目录的遴选以及医疗制度的改革提供借鉴与参考。
新MBS目录的修订是自2010年1月启动的QF改革（Quality Framework，QF）中的重要内容，这一改革以"为MBS目录的遴选提供更加透明以及更加充分的证据"为主要目的。改革的结果要在考虑大范围的资金持有者，包括医疗服务的消费者以及他们的代表、临床医师等医疗服务的提供者，还有学术界达成共识的基础上才能被接受。澳大利亚政府在改革中强调要给出对诊断和临床路径选择的详细的文献回顾，以确保政府给予补贴的项目是合理的。新MBS目录从申请到入选需要经过七个阶段：
1.项目的提交 新项目提交可以选择与卫生与老龄部（the Department of Health and Aging，DHA）在提交前召开会议，或是直接完成全部申请初稿直接提交，然后由DHA确定是否需要医疗服务咨询委员会（Medical Services Advisory Committee，MSAC)的评估或提交进入目录是否恰当，如果确定有权提交申请，MSAC建议申请通过审评的途径。
这部分申请将直接报送MBS 的QF专业委员会（The MBS Quality Framework Expert Advisory Committee，MQFEAC)，但如果申报没有通过批准，DHA保留向MQFEAC提出间接申请的权利。随后，新项目的申报在DHA的建议下提供全面完整的申请，包括根据卫生部根据项目的需要，以及变更提出的要求而提供相应的信息和证据。
2.质量评估 评估办公室将给出全面的评估并对申报提供的信息进行全面回顾，评估包括对安全性、质量、提供服务的潜在的利益，以及该项目对现有医疗服务的补充作用的证据。
3.制订评估计划和时间表，并初步测算医疗服务费用 DHA与申报者以及临床的医师共同合作制订具体的评估计划，DHA根据申请者提供的信息，重点依据对专业的医疗服务和医疗实践的成本的识别，初步确定医疗费用，报送MQFEAC。委员会由2名有评估经验的专家、1名该领域的临床专家、1名全科医生、1名专职医疗专家、1名卫生部门官员、1名消费者代表和2名卫生经济学专家组成。
4.评价评估计划和时间表，评价服务费用测算结果 MQFEAC给出对整个评估计划的综合评价，并对初步费用的测算的合理性做出判断。
5.报呈DHA终审部门 DHA将MQFEAC 的评价结果以及对卫生政策提出的建议报呈DHA的终审部门。
6.列入临时目录（time-limited listing） 在政府部门同意的前提下，新申报的项目可以进入临时目录，在未来3~4年内，对临时目录中的项目要进行全面的评估。
7.临时目录项目的评估 对新项目的全面评估要确定是否与预先设定的目标相符合。
事实上，在2010年1月实施QF改革之前，澳大利亚没有正式的对未被MSAC接受的医疗服务项目进行评估的过程。尽管目前大多数服务项目的资金投入是有效的，但重要的是要确保所有的MBS项目是最有价值的，也就是保证患者获得健康产出的最大化。
MBS评估项目之间在项目的提供方、复杂性以及价格上存在很大差异，绝大多数新项目和补充项目只需要简单评估，只有少量的评估项目需要进行复杂和大量的评估工作。同样的，评估的方法和需要的数据也因项目的不同而各异。
评估基本原则包括：设计需要保护患者的隐私；设计需要符合目标的要求，以确保MBS的评估方法是有效的，结果是稳定的；设计要有一定的灵活性，要有充分的时间获取评估数据和评估的开展，在文献资料回顾和最终的评估过程中要考虑到进一步可能出现的问题，或者是可能做出的改变；就评估以及对数据提炼和分析方法的标准而言必须明确清晰而且具有连贯性；评估的管理工作由DHA负责，并要有与临床各协作部门的密切咨询和磋商过程；保持与临床各协作单位的密切联系，以便不断了解存在的问题，改进评估的方法。
而评估需要重点关注的要素为：项目对临床的影响；质量和安全性；对MBS的影响——每年MBS该项服务的支出与收益，提供与其相关可替代措施的对比资料，以及改变服务提供而降低MBS的复杂性和重复性。
评估的客观指标则包括：成本-效果（cost-effectiveness）；医疗服务的安全性（如死亡率或降低的死亡率）；医疗服务效果，尤其需要与现有的治疗同一疾病的诊疗措施相对比。
