顾昕

　　2006年是中国医疗改革的反思、争议、探索、仿徨和期待之年。

　　民众对医疗改革的焦虑和期待，归根结底，在于医疗费用的超常快速增长已经成为当今中国最严重的社会问题之一。医疗费用上涨幅度快于民众收入上涨幅度的趋势，普通民众因“看病贵”、“看病难”而怨声载道。从1990～2005年，全国公立综合医院的门诊费用平均上涨了大约12倍、住院费用上涨了约10倍，而同期城乡民众的平均收入仅仅上涨了大约7倍和5倍。医疗费用上涨幅度高于民众收入上涨幅度的趋势，在短期内恐怕还会继续延续下去。值得注意的是主要为农民患者服务的县医院，其门诊和住院平均费用的增长幅度，在过去的十五年内，均远远超过农民收入增长的平均水平（参见表1）。

　　尤为重要的是，平时看起来不起眼的门诊费用的上涨幅度依然很高，这在很大程度上造成了初级卫生保健经济可及性的下降，相当一部分低收入民众因为没有钱而有病不看门诊。“小病扛”的后果往往就是小病拖成大病，而最终因病致贫。世界卫生组织曾经在1977年提出了2000年人人享有初级卫生保健的目标，我国也承诺实现这一目标。以前，妨碍这一目标实现的主要障碍在农村，但是现在即使在医疗卫生服务条件较好的城市，也有越来越多的民众因为无钱而无力寻求门诊服务。

　　毫无疑问，现行的医疗体制弊端重重，进一步的改革势在必行。谈起医改，人们的印象，一言以蔽之，就是“复杂”。医疗服务可及性、医患关系、医药分家、平价医院、公立医院的社会公益性、社区卫生服务体系的发展、医疗服务机构的监管、医疗保障制度的健全等等，看起来千头万绪，但是，归根结底，无非是三大板块，即需方、供方和第三方。需方也就是医疗筹资体制或医疗保障体系，其核心是解决医疗服务谁来付费的问题；供方就是医疗服务的提供者，其核心就是各类医疗服务机构的组织和制度结构的问题；第三方基本上就是政府，其核心问题是如何以有利于全社会的方式对需方和供方进行正确的干预。

　　城乡医疗保障体系的发展：通向全民医保的漫漫之路

　　医疗保障体系的健全是新医改关键中的关键。现行医疗体制重重弊端的集中表现就是“看病贵”。姑且不论供方诱导需求问题普遍存在而导致医疗费用上升，在很多情况下，即使医疗服务费用和药品价格正常，对绝大多数患病民众来说，也构成巨大的经济风险。医疗保障制度的首要功能就是分摊风险，当所有人面对的医疗费用风险能够在健康人和患病者之间、在人们健康时段和生病时段分摊的时候，看病治病自然就不贵了。医疗保障体系的第二个功能是开辟了医疗服务第三方购买的可能性。当所有民众都把看病治病的钱汇集到医保管理者（不论其组织性质如何）手中，那么民众在生病时就不必自行支付高额医疗费用，而医保管理者就可以成为付费者。很显然，掌握了强大的购买力，医保管理者就可以运用各种专业化的手段来制约医疗服务提供者的行为，抑制医疗费用的不合理增长。

　　医疗保障体系如此重要，但是其发展在我国却始终步履蹒跚，这正是我国医疗体制弊端重重的最根本原因之一。首要的问题在于，我国医保的覆盖面太窄。正是由于这一点，2000年世界卫生组织发布的世界各国医疗卫生体系绩效排名中，我国在医疗筹资的公平性这一指标上名列199个会员国中的倒数第四位。2003年末，卫生部曾经组织了第三次国家卫生服务调查，结果显示，全国有65％的民众没有任何医疗保障，其中城市居民中有45％没有任何医疗保障，而农村居民中这一比例高达79％。

　　事实上，自2003年以来，中国政府开始高度重视医疗保障体系的建设。在城市地区，医保的主体为“职工基本医疗保险”。这一社会医疗保险制度的覆盖面自2000年以来就持续扩展，到2005年底，已经有42.5％的城镇从业人员和离退休者参保：2006年，职工医保的覆盖面进一步扩大。尽管这一制度距城镇从业人员和离退休者的全覆盖尚有一定的距离，但是从发展的角度来看，有关部门无疑在过去的五年内付出了巨大的努力。

　　在农村，在中央政府的统一部署下，各地从2003年开始推进新型合作医疗的试点工作。这一制度的推行得到了各级地方政府的积极响应，试点范围不断扩大，2004年全国仅有333个试点县，但截止到2005年底，试点县数量已上升到了678个，覆盖农业人口2.36亿，占全国农业人口的26.7％，共有1.79亿农民参加了合作医疗，在这些试点县中，农民的参合率达到了75.7％。①在2006年，新型合作医疗试点的推进力度进一步加强；截止到6月30日，全国开展新型农村合作医疗试点的县（市、区）达到1399个，占全国总县（市、区）的48.9％，参加合作医疗的人口3.96亿，占全国农业人口的44.7％。①

　　尽管城市职工医疗保险和农村新型合作医疗在扩大覆盖面上都取得了一定的成绩，但是我们应该看到，现行医疗保障体系的覆盖面依然不够广，距离普遍覆盖（也就是“全民医保”）的目标还很远。由于缺乏准确而及时的统计数字，我们无法对这一距离加以准确的估计。但是，我们至少可以断言，在农村，大约有一半的民众没有任何医保；而在城市，大多数儿童、一部分老年人、相当一部分非正式就业的民众，没有任何医保。只要病人自费看病主导的状况不改变，医疗服务第三方购买机制没有建立起来，那么所有致力于医疗服务供方的改革，搞得再好也不过是事倍功半，搞不好就会基本不成功。

　　我国现行医疗保障体系走向普遍覆盖所面临的挑战，在城市和农村并不相同。城市现行医保体系的主干是社会医疗保险，它所面临的挑战是如何调整其制度设计并且强化执行上的强制性，从而以一种渐进的方式实现普遍覆盖。在农村，情形完全不同。新型合作医疗是一种自愿性的公立医疗保险，不可避免地会遭受逆向选择问题的困扰，即成员年轻、身体好的家庭不愿意参合。从患病概率和成本看，农民有参加新型农村合作医疗的客观需求。影响农民参加“新农合”与否的关键因素不是支付能力，而是参与意愿。但在不少地方，尤其是在试点初期阶段，出于对财政可持续性的顾虑，新型农村合作医疗“服务包”的设计以及起付线、报销比例和封顶线上的规定过于严酷，影响了保障水平，从而打击了农民参与的积极性。而且，在现有的制度安排下，贫困地区或者同一地区中低收入的农户相对来说从“新农合”中获益较少，从而导致了社会不公平的问题。②在试点县，各级政府和农村基层政权必定运用多种动员手段强力推动农民参合，但在非试点县参合率并不高。新型合作医疗如何在维持自愿性原则的前提下突破逆向选择的困局，乃是我国农村发展医疗保障体系所面临的重大挑战。