蔡江南

　　在一个经济尚不发达的13亿人口大国，中国医疗卫生体制进行的新一轮改革，是我国历史上一场涉及广大人民利益的重大社会事件。如何从医疗卫生的特点出发，而不是简单地按照一般产品和服务行业的情况，来选择医改的目标，是我们尤其需要注意的问题。

　　医疗卫生与其它行业的区别

　　在一般产品和服务行业里，人们满足需要往往遵循从小到大、从低级到高级、从基本到特殊的顺序。因此，当需要政府直接出面解决问题或提供帮助时，也需要遵循同样的顺序。例如，对于满足人们生存最基本的食物需要而言，首先需要先不挨饿、填饱肚子，然后再考虑吃得好、吃得有营养。政府先考虑粮食问题，再考虑食油、蔬菜，最后才考虑鱼肉蛋的问题。再例如，对于教育来说，政府首先考虑提供义务小学教育，随着经济水平的逐步提高，当条件具备时再提供义务初中、甚至义务高中教育。

　　然而，对于医疗卫生来说，人们满足需要的顺序恰恰相反，即首先需要解决威胁生命的重大疾病问题，然后再逐步解决一般的疾病问题。随着社会经济和生活水平的提高，医疗卫生服务的范围也逐步从身体的疾病治疗，扩大到心理疾病的治疗、牙病的治疗和长期护理等领域。因此，当政府涉足医疗卫生领域时，应当首先关注解决威胁人民生命的重大疾病问题，然后再逐步扩大到其它危急性较小的疾病领域。

　　大病风险反映了群众急需

　　从表面上看，大病的患者只是人口中的一小部分人，大病风险保护似乎只是少数人的需要。然而，一方面由于医疗风险的不确定性，每个人都有患大病的可能，多数与少数并不是一个固定不变的划分，两者之间往往会发生转化。因此，对少数人大病风险的保护本质上也是对多数人根本利益的保护。另一方面，一个家庭中只要有一个人患上大病，便影响到一个家庭几口人，甚至亲戚、朋友、同学、同事和邻居，由此产生放射性的社会影响。

　　人民群众反映最强烈的看病贵问题，恰恰是由大病问题造成的。而我国目前存在的看病贵问题，其原因并不仅仅是由药品和检查价格高、用量大造成的。鉴于我国医疗服务的收费低于成本，如果纠正医疗服务与医疗产品之间价格结构扭曲的情况之后，反映实际成本的人均医疗费用也许并不比目前的人均医疗收费相差多远。看病贵问题的根本原因主要是由医疗风险在人们之间分布的高度倾斜决定的，是由患病的个人直接承担医疗风险，缺乏有效的风险分担机制造成的。 因此，仅仅依靠简单的药品降价根本无法有效解决看病贵问题，解决问题的根本途径必需从分散大病风险入手。从医改的目标来看，如果我们不能完全解决看病贵问题，至少也应当减轻和缓和这个群众反映最强烈、最急需解决的问题。

　　从生命底线着手解决大病风险

　　要有效地解决大病给人们带来的经济风险，必须建立大病医疗保险。考虑到我国地区之间和城乡之间经济发展水平的显著差距，马上在全国所有地区同时建立包括所有人口的大病医疗保险会有困难，因此可以考虑因地制宜，采取不同的策略和步骤，逐步推进的办法。可以根据经济发展水平，将不同地区划分为不发达、平均水平和较发达三个层次，从而相应采取三种不同的策略。

　　首先，对具有紧急生命危险的疾病和创伤，应当优先给予抢救和治疗，保证人们的生命底线。无论病人是否有支付能力，一旦遇到生命危险，医疗部门必须首先抢救和治疗，控制和稳定病情，挽救病人的生命。从操作手续来看，可以通过立法，规定对于急诊上门具有生命危险的病人，医疗机构必须抢救治疗，而不能推出门外。在全国范围内，主要是通过政府的资助，以及其它各种筹资途径，建立起急诊医疗抢救基金。政府资助可以通过直接政府专项拨款，和间接的减税途径，即对任何个人和团体的捐款减免税收。

　　急诊医疗抢救基金应当适用于全国任何地区，应当成为保障人民生命安全的一个最基本的医疗卫生安全底线。对于我国的不发达地区，特别是农村地区来说，急诊医疗抢救基金构成了一个对大病风险保护的最基本部分。目前推行的新农村合作医疗，还无能力提供这样一种保护。从许多调查的结果看，目前的新农合只能向农民提供大约20%-30%的医疗费用报销，无法应付大病风险的威胁。对于其它两类较发达的地区，可以在急诊医疗抢救基金的基础上，增加大病医疗保险的项目，而两个地区可以在保险的范围和程度上有所差别。

　　小病与大病的关系

　　在制定医疗卫生改革方案时，人们也同意，应该首先解决最为疾首、最为迫切和最关心的问题。由于往往容易简单地、不加区别地将一般产品和服务的情况套用到医疗卫生上，因而便认为我们应当首先解决基本医疗卫生，即小毛小病的问题。当经济条件具备时，再逐步提高医疗保障水平，解决更大更为疾首的医疗问题。

　　此外，主要的流行观点认为，小病不治往往拖成大病，保证了基本医疗卫生保健，即提供疾病预防、常见病、多发病等小毛小病的治疗，便可以有效地预防大病。因此，首先解决小病是一条更为经济有效的途径。我们并不否认小病不及时治疗导致大病的情况，也不否认疾病预防的重要性。问题在于政府和社会在小病和大病问题上所起的作用完全不同。在疾病预防和小病的治疗上，政府和社会的作用主要体现在宣称教育，提供一些基础设施，也可以提供一些公益性甚至免费的服务，以鼓励人们及时治疗。由于疾病预防和小病治疗的费用相对来说并不大，因而筹资的压力相对较小，政府在筹资上发挥作用的范围有限。小病的治疗，无论从筹资还是治疗来看，病人本身而非他人起着更为重要的积极作用。

　　而在大病治疗和挽救生命上，医疗费用巨大，人们一般无法仅仅依靠个人的资金和财富来对付，而必须通过医疗保险来解决。政府和社会在大病问题上的重要作用体现在，直接或间接地提供筹集资金的办法。政府需要通过财政提供必要的资金，也需要在社会范围内帮助建立各种形式的医疗风险分担机制。大病问题的解决是不能够、也不应当挨在小病问题之后再来解决的。我们还必须看到，许多大病是无法通过及时治疗小病而得到幸免的，事故损伤的发生更是与小毛小病没有什么直接关系。随着人们生活水平的提高、生活方式的改变，以及人均寿命的延长，一生中患大病重病的概率越来越高，涉及到的人群也越来越广，这些都是无法通过及时治疗小病来预防和避免的。

　　大病风险的本质是机会均等