来源：医药经济报 作者：贾岩

　　实施基本药物制度后，基层医疗机构出现病人流失现象，为了提升其服务能力和工作热情，浙江、江苏、山东等地给基层医院开“口子”。

　　增补之后的基本药物目录也无法满足基层医疗机构的需求。

　　近日，卫生部召开针对华东六省一市的“基本药物全覆盖、建机制”工作会议，来自华东地区的多位卫生厅的代表表示：为了维持当地基层医疗机构的正常运作，医改办和卫生厅已经开始试点基层医疗机构零差率销售非基本药物。

　　基层医院遇发展困境

　　很多发展势头不错的基层医院在实施基本药物之后，遇到了进退两难的问题。浙江省卫生厅副厅长王国敬介绍：“由于用药限制和补偿没有满足，定位、转型和发展也需要进一步的商榷，浙江省200强的基层医院就受到了比较大的影响。”

　　浙江省曾对实施基本药物制度的地区进行了调查，该省农村卫生研究中心沈清教授说：“在浙江省大部分地区的基层医疗机构，都存在病人流失的现象，尤其体现在住院、手术方面。病人流失的第一原因是用药习惯，不愿意去基层就诊，或者基层配不到药就只能到县医院去；此外，实施绩效工资以后，医务人员的工作积极性下降，因为药品的品种减少，很多病只能转，卫生院接收到的病种减少，专科手术下降，基层医疗机构的服务能力也会进一步下降。”

　　同样的问题在广州市也存在。广东省卫生厅副厅长彭炜介绍：“有些基层医院开展某些手术、骨科的治疗，由于只能使用基本药物，很多医疗服务就无法开展。”

　　而增补后的目录仍不能满足这种需求，国务院医改办专家组在调研时也发现了同样的问题，即使是增补最多的几个省市，基层医院也觉得药品不够用。

　　从东部地区的一些基层医院的用药水平和开展服务的能力来看，其水平甚至比西部地区的一些二级医院还强，因此，实施基本药物制度对这些基层医疗机构影响还是比较大的。

　　由于很多地区还没有完全实施收支两条线，不少基层医院出现了亏损，从而造成部分职工的收入下降，尤其是基层医院的一些业务骨干。有些发达地区的业务骨干原来年收入在10万元以上，现在跟非业务骨干差别不大，出现了吃大锅饭的问题，影响了基层医疗机构的积极性。

　　为了弥补基药实施以后收入的下降，一些医疗机构出现了检验、化验增多的趋势。

　　试水零差率销售非基药

　　面对基层医疗机构的困境，沈清建议：“希望能够允许各地试点基层医疗机构零差价销售非基本药物。”

　　在山东，就采取了这种办法解决基本药物不够用的问题。据山东省卫生厅药政处处长耿林介绍：“山东省在省增补216种药品的基础上，还开了一个口子，就是乡镇卫生院和社区卫生中心可以根据自己的功能定位，再选择60种和30种非基本药物。但是，选择非基本药物也同样实行零差价销售，这个政策从2010年7月1日开始试点，当时规定的试用期是1年，今年7月1日试用期截止以后，经该省政府常务会议专题研究，认为这个政策能够满足医务人员和老百姓的需求，于是又延续到今年年底。这项政策实行以后，再去下面调研，用药不足的声音就基本听不到了。”

　　江苏省也采取了类似的措施，只是增补的途径有所不同。江苏省卫生厅药用处处长赵淮跃介绍：“我省有一些地区的基层医疗机构认为增补目录也不够用，江苏省药用处就放权给县里，各县可以选30个自主品种，市里选60个自主品种，这是一个不得已而为之的办法，但也是一个满足群众需要的策略。

　　在经济更为发达的北京市，基层医疗机构使用的品种更多。据卫生部统计，北京市的基层医疗机构使用的品规多达1万多个，品规数已经远远超过增补后的基本药物的品规数。

　　青岛市医改办的相关领导在此前参加中国卫生论坛时也谈到上述做法，他指出：“我们当地有一个卫生院，办得不错，规模已经与二级医院差不多，我们就没有按照医改办原来的规划办，开了一个‘口子’,给予这家卫生院200个品种。”

　　不过，这个口子如何开也是一个问题，沈清建议：“我们要注意到以下几点：首先，限定非基本药物占药品总收入的比例上限；第二，实施费用双控，控制次均医疗费用和医疗总费用不上升；第三，对药物报销的比例问题，非基本药物仍旧是非基本药物，管理体系仍旧是非基本药物，而且它的报销比例跟基药的报销比例是非常不一样的；第四，加强宣传教育和业务培训，引导合理用药，科学合理地使用基药。”(贾岩)