在笔者看来，美国昨天不是福利国家，明天实现了全民医保仍不是一个福利国家，充其量是一个福利社会，与“福利国家”完全是两回事。

　　本来，奥巴马在一年半之前参加竞选时抛出来的医改方案是扩大公共医疗制度，建立起一个“全民医疗照顾”（HCA, Health Care for America）的全国医疗保险制度，其具体思路是把国家举办的“老年医疗保险”目前覆盖的4520万人扩大到那没有任何保险的5000万人，这意味着奥巴马的改革思路是扩大国家的公共职能和干预范围，其途径主要有三：新制度向所有美国公民开放，包括没有正规工作场所的公民；要求雇主和自雇者既可通过购买加入“全民医疗照顾”（HCA），也可通过向“全民医疗照顾”（HCA）基金缴纳6%工薪税的方式来购买医疗保险；要求没有医保的其他人员购买私人保险或是购买“全民医疗照顾”（HCA）。

　　但是，奥巴马的这个医改方案没想到却遇到了前所未有的坚决反对，最终不得不以妥协为让步，即放弃了扩大“老年医疗保险”的传统思路，而是将目前覆盖1.5亿就业人口的商业医疗保险制度扩大到这5000万人，并采取完全的市场处罚方式予以强行推进：如果有人不去购买，就将受到一定的经济惩处；如有保险公司对患有疾病的人申请参保拒绝门外，也将同样受到严厉经济罚款；奥巴马在各州建立“健康交易所”，为美国人参加商业医保保险提供一个购买超市。这就是说，奥巴马医改是一个折中的结果，医保覆盖面扩大了，但却没有采用奥巴马原来的公共方式，而是采用了市场方式，所以，美国此次医改的结果是，私人医疗市场的比重得以扩大，主导地位没变，机制依然，改变的只是覆盖面。

　　相比之下，美式福利社会的医疗产品供给主体是市场，参保人必须要“购买”，而欧式福利国家绝大部分福利项目的提供者是国家，这是福利社会与福利国家的最大区别，尤其在北欧，从摇篮到坟墓，从医院到医生，几乎所有福利项目的提供者均为国家，即使在西欧自治互助型福利制度中，例如西欧的法国、德国和奥地利等，即使提供福利服务的机构不是国家公共部门，国家并没有亲力亲为，但其司法地位与公共服务目标相结合的特殊法律地位机构决定了它只是公共部门的一个延伸机构而已，从婴儿到老人的所有社会成员均以国民资格为唯一条件而“自动”成为受益人，无需任何人去“购买”。

　　　五、欧美医疗体系的差距在哪

　　与欧式资本主义相比，美式资本主义在许多方面均与众不同，包括福利制度在内，所有这些也许正是支撑美国霸权长盛不衰的重要软实力之一。

　　第一，欧洲式福利国家的融资渠道主要来自税收，纳税人获得的是一个均一的免费医疗权利，与工资收入水平和纳税多少没有任何关系，国家财政兜底，且年年进行较大规模的转移支付，财政负担日益沉重。相比之下，美式福利社会的融资渠道主要是个人和企业双方共同缴费，进入企业成本，医疗待遇水平的高低与购买产品的品种与多寡具有高度相关性，一般来说，多缴费，福利待遇就高，多购买，福利待遇就好，例如，一个企业从2个保险公司购买多个产品。于是，美国福利社会的本质是一个资金自我平衡和自我循环的扩大到全国范围的“保险公司”机制。

　　第二，欧洲福利国家的税收远远高于美国的税收水平。欧洲式福利国家的高福利必然导致高税收，高税收是支撑福利大厦的命脉，而美国医疗保险本来就属于私人部门（除老年和贫困群体以外），此次医改的覆盖面采取的是鼓励个人购买商业保险的方式，并没有采取扩大基本医疗保险覆盖面的方式，因此，其结果并没有大幅提高全国个人所得税收的水平。于是，在欧美之间便出现2个明显区别。一是欧洲福利国家的“劳动收入税”非常高，而美国福利社会的则较低：20世纪90年代，最高的意大利为64%，德国和法国均为59%，加拿大52%。相比之下，美国的税率仅为40%，在发达国家中属于低水平行列。二是由于福利刚性等原因，欧洲福利国家的财政负担日益沉重，不堪重负，且效率越来越低下。迫于财政压力，欧洲福利国家不得不提高劳动收入税：在1970-1974年，意大利的税负水平仅为41%，德国52%，法国49%，加拿大44%；而美国1970-1974年的税负水平则与目前一样，仍为40%，几十年来始终没有提高，比较稳定。

　　第三，欧洲福利国家税收水平高企不下，国家财政负担沉重，不得不大幅削减福利水平，为福利国家“减肥”。20世纪80年代以来，欧洲福利国家“瘦身”改革运动风起云涌，改革力度很大。有些国家改革效果较好，例如，英国和瑞典等国家自20世纪80年代以来实行的多次改革均达成广泛的社会共识，效果较好，成为改革的典范，例如，瑞典基本养老保险制度实行了激烈改革，将非常慷慨的现收先付制改为与个人缴费水平密切联系的名义账户制，英国的劳动收入税从20世纪70年代初的45%下降到目前的44%。但在很多国家，福利改革则频频引发社会的广泛抵制，甚至引发大规模游行示威和社会骚乱，在法国等国家还出现街头政治和街头对垒，导致两届总理黯然下台。但在美国，由于福利水平适中，福利项目来源的多样化和福利制度市场化程度都比较高，“瘦身”改革不是很多，改革比较顺利，例如，仅有1996年福利改革得到广泛支持，没有引发任何社会抵触情绪，甚至，战后以来的60年中，没有出现过一次因全国性社保改革而引起的大规模社会运动，社会稳定。

　　第四，欧洲福利国家由于税负较高，福利待遇水平较高，对劳动力市场产生的副作用较大。首先是抑制劳动供给，“福利病”现象较为突出。例如，德国每周人均工时供给数量为19.3小时，法国17.5小时，意大利仅为16.5小时。但由于美国税负水平低于欧洲，劳动供给水平高达25.9小时。其次，欧洲失业率长期居高不下，20世纪90年代以来始终呈两位数，而美国平均大约5%左右，还不到欧洲的一半。再其次，欧洲福利国家失业率高企不下导致其社会流动性较差，职业隔离现象十分严重，长期庞大的失业大军导致形成了相对固化的失业与就业群体之间的“局外人与局内人”的严重二元对立状态，社会排斥现象较为严重。而美国的社会流动性则好于欧洲，职业隔离和就业路径等指标也好于欧洲。最后，欧洲福利国家就业形势十分严峻，早在2000年欧盟委员会发表的《里斯本议程》就提出了一个包括28个主要目标和120个次要目标在内的一揽子改革计划，旨在重振雄风，追赶美国，提高竞争力，其中就业率将计划从2000年的61%提高到2010年的70%，但在日前欧盟公布的有关数据中，这个目标并没有实现。