上述三个方面的配套条件，从目前来看，除医保报销政策的衔接有望近期能配套上，医疗服务价格的调整和财政补偿机制的完善都不是一个轻易和短期内能完成的过程。特别是医疗服务价格的调整，在一些基层医疗卫生单位，为了吸引患者在基层就医，不仅不太可能提高医疗服务定价，有的还执行了免收挂号费和诊疗费的政策。因此，从短期的现实可能性来看，似乎只有加大财政补偿这一条出路，但就是这一渠道也将取决于地方政府的财政能力、投入意愿以及政府间责任的分担，如中央和省应该承担什么责任，市县（区）应承担什么责任？上级政府又如何来调动地方施行基本药物制度的积极性？目前来看，还没有看到各级政府间关于实施基本药物制度的明确责任框架。实施意见只是笼统地规定一句“实行基本药物制度的县（市、区），政府创办的基层医疗卫生机构配备使用的基本药物实行零差率销售，各地要按国家规定落实相关政府补助政策”，似乎有点将责任拂手一甩之意。如果只是简单地将这项制度的推行权责下放到省一级，特别是一味地要求县（区）级政府来承担制度推行的成本或者其大头，则又是典型的“中央出政策、地方出钱”，地方必然是意见不少、积极性不高。就现实情况来说，多数地方财政特别是中西部地区基层财政还没有摆脱财力困窘之境，可以预见，主要靠地方政府来为这项改革“埋单”必然使其力不从心。此外，制度中也没有明确相应的奖惩制度，特别是没有明确对施行基本药物制度不积极、不到位的地区将如何约束或惩戒。如果只靠行政命令方式来推行，执行效果可能要大打折扣，并可能诱发纯应付检查和任务的被动式推行，亦可能导致制度在执行中被异化。所有这些都可能是影响基本药物制度能否顺利推行的重要因素。

　　三、制度激励尤为关键

　　一项制度得以贯彻实施并保持长久的生命力必须依靠其内在的制度激励，即要使参与各方都有积极性并获得经济激励去执行该项制度。国家基本药物制度的关键在于其使用，而要保证有效“使用”则必须建立在相应的激励和责任机制的基础上。

　　建立基本药物制度使用的激励和责任约束机制，一是要最大限度地调动医疗机构和医务工作者使用基本药物制度的积极性，使之自觉地优先使用基本药物。相关的措施可考虑建立基本药物使用的奖励制度，即对使用率高的机构和处方医生进行奖励，并加强对诊疗规范的指导和监督，严格限定基层医疗卫生机构的服务功能及使用的技术、设备、建设规模等；二是要使患者主动愿意接受基本药物，这一方面要提高基本药物的报销比例，提高其用药的积极性，另一方面也要加强宣传，让老百姓认识到基本药物是政府以国家名义推荐的安全、经济和有效的药物；三是要调动各级地方政府推进实施基本药物制度的积极性。实施基本药物制度势必在客观上增加地方财政的支出压力，中央财政应加紧出台基本药物实施专项资金补助政策，并在条件具备时，将之纳入规范的、按因素法测算的一般性转移支付中安排，赋予地方推行基本药物制度的足够的能力和动力。在方式上，建议国家在安排基本药物制度预算补助资金时试行“以奖代补”的机制，根据各地基本药物制度的推行情况来安排卫生转移支付资金，以提高地方加快推行这项制度的积极性。

　　（作者单位：财政部财政科学研究所）